【中医门诊日志怎么写】在中医临床工作中，门诊日志是记录患者诊疗过程、病情变化和治疗效果的重要工具。一份规范、清晰的中医门诊日志不仅有助于医生对患者的持续跟踪与管理，也为后续的诊疗提供参考依据。本文将总结中医门诊日志的基本内容与书写要点，并以表格形式进行展示，帮助读者更好地理解和应用。
一、中医门诊日志的基本内容
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、就诊时间、科别等。
2. 主诉：患者就诊时的主要症状及持续时间。
3. 现病史：详细描述当前疾病的发病情况、发展过程及既往治疗情况。
4. 既往史：是否有慢性疾病、手术史、过敏史等。
5. 个人史：生活习惯、饮食偏好、情绪状态等。
6. 家族史：家族中是否有遗传性疾病或类似病症。
7. 体格检查：包括望、闻、问、切四诊内容，特别是舌象、脉象等。
8. 辨证分析：根据四诊合参，判断患者所属的证型。
9. 诊断结论：明确西医或中医诊断名称。
10. 治疗方案：包括中药方剂、针灸、推拿、外治法等。
11. 医嘱建议：如饮食禁忌、生活调护、复诊安排等。
12. 医师签名：记录医生姓名及日期。
二、中医门诊日志书写要点
- 真实准确：所有信息必须基于实际诊疗情况，不得虚构或遗漏。
- 简明扼要：语言应简洁明了，避免冗长重复。
- 逻辑清晰：按时间顺序或症状发展顺序记录，便于查阅。
- 术语规范：使用中医专业术语，保持一致性。
- 保护隐私：不泄露患者个人信息，符合医疗伦理要求。
三、中医门诊日志示例（表格形式）
| 项目 | 内容说明 |
| 患者姓名 | 张某 |
| 性别/年龄 | 女 / 45岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 科别 | 中医科 |
| 主诉 | 反复头晕、乏力2周，加重1天 |
| 现病史 | 患者近2周来常感头晕、乏力，无明显诱因，休息后稍缓解。未服用药物。 |
| 既往史 | 高血压病史5年，规律服药；无手术史 |
| 个人史 | 喜食辛辣，作息不规律，情绪易波动 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史 |
| 体格检查 | 舌淡红，苔薄白；脉弦细；血压130/85mmHg |
| 辨证分析 | 肝肾阴虚，肝阳上亢 |
| 诊断结论 | 中医诊断：眩晕（肝肾阴虚）；西医诊断：高血压病（I级） |
| 治疗方案 | 中药：天麻钩藤饮加减；针刺：风池、太冲、内关；建议低盐饮食 |
| 医嘱建议 | 注意休息，避免劳累；定期监测血压；1周后复诊 |
| 医师签名 | 李医生 |
| 日期 | 2025年4月5日 |
四、结语
中医门诊日志是中医临床工作的重要组成部分，良好的日志记录有助于提高诊疗质量，保障患者安全。通过规范书写、及时更新，能够为医生提供有效的参考，也为医院管理和科研工作提供数据支持。希望本文能为中医从业者提供实用的参考与指导。
