据媒体报道，近日，【内科完整病历范文】引发关注。在临床医学中，完整病历是医生对患者病情进行全面记录和分析的重要工具。一份规范、详尽的病历不仅有助于医生做出准确的诊断，也为后续治疗提供依据，同时在医疗纠纷中具有法律效力。本文将总结一份典型的“内科完整病历范文”，并以表格形式展示其主要内容。
一、病历
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、入院日期等。
2. 主诉：患者本次就诊的主要症状及持续时间。
3. 现病史：详细描述本次发病的过程、症状变化、既往治疗情况等。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5. 个人史：如吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等。
6. 家族史：家庭成员中有无遗传性疾病或类似病史。
7. 体格检查：包括生命体征、各系统检查结果等。
8. 辅助检查：如血常规、尿常规、影像学检查等。
9. 初步诊断：根据上述信息作出的初步判断。
10. 处理意见：包括进一步检查、治疗方案、护理措施等。
11. 医师签名：记录医生的姓名和签字。
二、内科完整病历范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 公务员 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促1周，加重2天 |
| 现病史 | 患者1周前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，伴有轻度胸闷、气促，未予重视。近2天症状加重，痰量增多，偶有低热，无咯血。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病史，无手术史，无药物过敏史。 |
| 个人史 | 吸烟10年，每日约1包；偶有饮酒，无特殊饮食习惯。 |
| 家族史 | 父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | T 36.8℃, P 82次/分, R 18次/分, BP 120/80mmHg 双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率齐，未闻及杂音，肝脾未触及。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85% 胸部X线：双肺纹理增多，考虑支气管炎。 |
| 初步诊断 | 急性支气管炎（感染性） |
| 处理意见 | 1. 抗感染治疗（头孢类抗生素） 2. 止咳化痰治疗 3. 观察体温、呼吸情况 4. 必要时行CT检查 |
| 医师签名 | 李医生 |
三、结语
一份完整的内科病历不仅是医疗工作的基础，也是保障患者权益的重要依据。通过规范书写病历，可以提高诊疗质量，减少误诊漏诊的风险。同时，病历的整理与保存也有利于医学研究和教学工作。因此，每一位临床医生都应高度重视病历的书写与管理。
