【病历书写基本规范试题和答案】在医疗实践中，病历书写是一项基础而重要的工作。它不仅是医生对患者病情的客观记录，更是医疗质量、法律依据和医学研究的重要资料。为了确保病历书写的规范性与准确性，国家相关部门制定了《病历书写基本规范》。本文将围绕该规范的相关内容，提供一套试题及参考答案，帮助医护人员更好地掌握病历书写的要点。

一、选择题（每题2分，共10分）

1. 病历书写的基本要求中，不包括以下哪一项？

A. 客观真实

B. 及时准确

C. 详细全面

D. 个人主观臆断

答案：D

2. 病历书写应由谁完成？

A. 护士

B. 医生

C. 实习医生

D. 所有医务人员

答案：B

3. 病历中的“主诉”是指：

A. 患者就诊的主要症状或体征

B. 患者的既往病史

C. 患者的家族病史

D. 患者的治疗经过

答案：A

4. 病历书写应当使用哪种文字？

A. 英文

B. 汉字

C. 方言

D. 任意语言

答案：B

5. 病历书写完成后，是否可以随意修改？

A. 可以

B. 不可以

C. 视情况而定

D. 由上级医师决定

答案：B

二、判断题（每题2分，共10分）

1. 病历书写应做到及时、准确、完整。（ ）

答案：正确

2. 病历中可以使用非专业术语进行描述。（ ）

答案：错误

3. 住院病历必须由本人亲自书写。（ ）

答案：正确

4. 病历书写中可以适当使用缩写词。（ ）

答案：正确

5. 病历一旦完成，不得再作任何修改。（ ）

答案：错误

三、简答题（每题5分，共10分）

1. 请简述病历书写的基本原则。

答：

病历书写应遵循客观、真实、及时、准确、完整的原则。内容要清晰明了，避免主观臆断，使用规范的医学术语，确保信息完整，便于后续诊疗和法律依据的需要。

2. 病历书写中“现病史”应包括哪些内容？

答：

现病史应包括患者本次发病的时间、主要症状、发展变化过程、伴随症状、诊治经过以及目前的病情状态等。

四、论述题（10分）

结合实际工作，请谈谈你对“病历书写规范化”的理解，并说明其在临床实践中的重要性。

答：

病历书写规范化是医疗质量管理的重要组成部分。规范的病历不仅能够为临床诊断和治疗提供可靠依据，还能作为医疗纠纷处理的重要证据。同时，它也是医学科研和教学的基础资料。因此，每一位医务人员都应高度重视病历书写，严格按照相关规范执行，确保病历的质量和完整性。

通过以上试题和答案的学习，可以帮助医护人员进一步掌握《病历书写基本规范》的核心内容，提升病历书写的质量和水平，从而保障医疗安全与服务质量。