【医院护理病历范文】在临床护理工作中，护理病历是记录患者病情变化、护理措施及护理效果的重要文件，也是医疗质量管理和法律依据之一。一份规范、详实的护理病历不仅有助于医护人员全面了解患者的健康状况，还能为后续治疗和护理提供科学依据。

以下是一份医院护理病历的范文，供参考使用：

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202405123

科室：心血管内科

床号：3床

入院时间：2024年5月12日 10:00

主诉：反复胸痛、气短1周，加重1天

现病史：

患者于1周前无明显诱因出现胸痛，多位于心前区，呈压榨性，持续约10分钟，休息后可缓解。近1天来症状加重，持续时间延长至30分钟以上，伴有明显气短、乏力，无放射痛，无恶心呕吐。既往有高血压病史10年，未规律服药，吸烟史30年，每日20支，已戒烟2年。否认糖尿病、冠心病家族史。

体格检查：

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：145/90 mmHg。神志清楚，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，节律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：

心电图示：窦性心律，ST段轻度压低。血常规、电解质、肝肾功能基本正常。心肌酶谱未见明显升高。

护理评估：

1. 疼痛评估：VAS评分5分，属中度疼痛。

2. 呼吸系统评估：呼吸平稳，氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。

3. 心理状态：患者情绪紧张，担心病情，沟通中表现焦虑。

4. 生活自理能力：部分依赖，需协助进食、如厕等。

5. 饮食与排泄：食欲一般，每日排便1次，无便秘或腹泻。

护理诊断：

1. 疼痛：与心肌缺血有关。

2. 活动无耐力：与心功能不全有关。

3. 焦虑：与对疾病预后的担忧有关。

4. 知识缺乏：缺乏冠心病相关知识及自我管理能力。

护理措施：

1. 密切观察生命体征变化，尤其是心率、血压、心电图变化。

2. 指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减轻心脏负担。

3. 提供心理支持，与患者沟通，解释病情，缓解其焦虑情绪。

4. 指导患者合理饮食，低盐低脂，少量多餐，避免饱食诱发心绞痛。

5. 协助患者进行日常护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防并发症。

6. 监测用药反应，确保药物按时按量服用，并向患者说明药物作用及副作用。

护理评价：

经过2天的护理干预，患者胸痛症状有所缓解，疼痛评分降至2分；情绪较前稳定，能配合治疗；生活自理能力有所提高，能够独立完成部分日常活动。

护士签名：李某某

日期：2024年5月14日

以上为一份完整的医院护理病历范文，内容真实、结构清晰，符合护理文书书写规范。在实际工作中，应根据患者具体情况调整内容，确保信息准确、完整、及时。