【腰椎间盘突出病历模板】【患者基本信息】

姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁 职业：XXX 出生日期：XXXX年XX月XX日 入院日期：XXXX年XX月XX日

【主诉】

腰痛伴下肢放射性疼痛X天，加重X小时，活动受限。

【现病史】

患者自述于X天前无明显诱因出现腰部疼痛，初期为持续性钝痛，后逐渐发展为放射性疼痛，沿左侧/右侧坐骨神经分布区域放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧及足部。伴有麻木感，站立或行走时症状加重，休息后可稍缓解。无大小便功能障碍，无双下肢无力，无发热、体重下降等全身症状。曾自行服用止痛药物（如布洛芬）效果不明显，遂来我院就诊。

【既往史】

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；无重大手术史；无传染病史；无药物过敏史。

【个人史】

无吸烟、饮酒史；工作性质为久坐或体力劳动，长期保持不良姿势。

【家族史】

无类似疾病家族史。

【体格检查】

生命体征平稳，血压：XX/XX mmHg，心率：XX次/分，呼吸：XX次/分，体温：XX℃。

神经系统检查：意识清楚，语言流利，颅神经未见异常。四肢肌力正常，肌张力适中。生理反射存在，病理反射未引出。

腰部检查：腰椎活动度受限，前屈、后伸、侧弯均受限。棘突压痛阳性，L4-L5或L5-S1节段明显。直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。神经根牵拉试验阳性。

【辅助检查】

1. 腰椎X线片：提示腰椎曲度变直，椎间隙变窄，部分椎体边缘骨质增生。

2. 腰椎MRI：显示L4-L5或L5-S1椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及神经根，周围水肿明显。

3. 血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等实验室检查未见明显异常。

【初步诊断】

腰椎间盘突出症（L4-L5/L5-S1）

【诊疗计划】

1. 卧床休息，避免剧烈活动。

2. 理疗与康复训练：如牵引、热敷、电疗等。

3. 药物治疗：非甾体抗炎药（如塞来昔布）、神经营养药物（如甲钴胺）。

4. 必要时行椎间盘微创治疗或手术治疗。

5. 做好病情观察，定期复查影像学资料。

【医师签名】

XXX 医师

XXXX年XX月XX日

注：本模板为通用格式，具体病例应根据实际情况进行个性化调整。