甲方（用人单位）：__________
地址：____________________
法定代表人：_______________
乙方（受伤职工）：__________
身份证号码：_______________
联系方式：________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，经双方友好协商，现就工伤赔偿事宜达成如下协议：
第一条 事故基本情况
1.1 事故发生时间：________年____月____日。
1.2 事故发生地点：____________________。
1.3 工伤原因及经过：乙方在工作中因__________导致受伤，具体伤情为__________。
第二条 赔偿金额及支付方式
2.1 双方确认，甲方同意一次性支付乙方工伤赔偿金人民币________元整（大写：________），作为乙方本次工伤事故的全部赔偿款项。
2.2 支付方式：本协议签订之日起____日内，甲方将上述赔偿款通过银行转账方式支付至乙方指定账户：
- 开户行：____________________
- 账号：____________________
- 户名：____________________
第三条 权利义务
3.1 乙方承诺，在收到上述赔偿款后，放弃对甲方的其他任何索赔权利，并不再以任何形式追究甲方的责任。
3.2 甲方承诺，严格按照本协议约定履行赔偿义务，不得拖延或拒绝支付。
第四条 协议效力
4.1 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
4.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
第五条 其他约定
5.1 若因本协议产生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
5.2 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。
甲方代表（签字/盖章）：_______________
日期：________年____月____日
乙方（签字）：_______________
日期：________年____月____日
以上为双方共同签署的《工伤事故赔偿协议书》，请务必仔细阅读并确保理解所有条款后再行签署。
