患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：3岁

职业：幼儿

主诉：

发热伴口腔溃疡3天。

现病史：

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温波动在38-39℃之间，未予特殊处理。随后逐渐出现口腔内多处溃疡，伴有疼痛，进食困难，流涎增多，精神状态欠佳，偶有哭闹不安。无咳嗽、咳痰，无腹泻、呕吐等其他不适症状。

既往史：

否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史；平素体健，生长发育正常。

家族史：

父母体健，无遗传性疾病史。

体格检查：

体温：38.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，血压：90/60mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡。

皮肤黏膜：未见皮疹或出血点，口唇干燥，口腔黏膜可见多个散在的小水疱及溃疡，周围红肿明显，部分已破溃形成浅表溃疡面，舌苔薄白，咽部充血。

淋巴结：颌下淋巴结轻度肿大，质地柔软，无压痛。

辅助检查：

血常规：白细胞计数：12.5×10^9/L，中性粒细胞比例：70%，淋巴细胞比例：25%。

C反应蛋白（CRP）：25mg/L。

病毒学检测：口腔拭子样本PCR检测结果显示单纯疱疹病毒（HSV）阳性。

初步诊断：

疱疹性口腔炎

诊断依据：

1. 患儿为幼儿，免疫力较低。

2. 发热伴口腔溃疡，病程短。

3. 口腔内可见典型的小水疱及溃疡表现。

4. 辅助检查支持单纯疱疹病毒感染。

治疗方案：

1. 抗病毒治疗：给予阿昔洛韦口服液（按体重计算剂量），每日5次，每次5ml，连续服用5天。

2. 对症支持治疗：

- 局部用药：使用复方氯己定含漱液清洁口腔，每日3次。

- 止痛：必要时可口服布洛芬混悬液缓解疼痛。

- 补液：少量多次喂养温开水，防止脱水。

3. 护理措施：

- 注意口腔卫生，避免刺激性食物。

- 避免交叉感染，勤洗手，餐具单独使用。

预后评估：

疱疹性口腔炎通常具有自限性，经过积极治疗后，一般7-10天可痊愈。但需密切观察病情变化，若出现高热持续不退、精神萎靡加重等情况，需及时复诊。

医嘱：

1. 定期复查血常规及CRP，监测病情进展。

2. 如症状加重或出现并发症，请立即就诊。

3. 嘱家长注意患儿营养摄入，增强免疫力。

书写人：

医生姓名：李四

日期：2023年XX月XX日