尊敬的[具体机构名称]：

您好！

我是[您的姓名]，今年[您的年龄]岁，现居住于[您的地址]。由于长期患有[具体疾病名称]，导致家庭经济状况日益困难，现特向贵机构提出医疗救助申请，希望得到您的帮助和支持。

自患病以来，我一直在积极寻求治疗方案，并定期前往医院进行检查和治疗。然而，高昂的医疗费用给原本并不富裕的家庭带来了沉重负担。目前，我的主要收入来源是[您的职业或收入情况]，每月收入仅能勉强维持日常生活开支。而为了支付医疗费用，家里已经负债累累，连基本的生活保障都难以维系。

面对如此困境，我深知自己无法独自承担这一切。因此，我希望通过此次申请，能够获得贵机构提供的医疗救助资金支持。这笔资金将主要用于支付接下来一段时间内的治疗费用以及日常生活的必需开销。我相信，在贵机构的帮助下，我一定能够战胜病魔，早日恢复健康，重新回归正常生活。

在申请过程中，我已准备了相关证明材料，包括但不限于身份证明、病情诊断书、医疗费用清单等文件。这些资料均真实有效，旨在充分说明我的实际情况及需求。同时，我也承诺，如若本次申请成功，所获救助款项将全部用于指定用途，并接受相关部门的监督与管理。

最后，衷心感谢贵机构长期以来对社会弱势群体的关注与支持！无论结果如何，我都将心怀感恩，并继续努力奋斗，争取早日摆脱困境，为社会贡献自己的力量。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

联系电话：[您的电话号码]

日期：[填写日期]

以上是一份医疗救助申请书的范例，希望能为您提供一定的参考价值。请根据自身具体情况调整相关内容，确保信息准确无误。