为了进一步提高我院疼痛科住院病历的质量，确保医疗记录的规范性、准确性和完整性，特制定本管理规定。以下为具体要求：

一、病历书写的基本原则

1. 病历必须由具备执业资格的医生亲自书写，并对其内容的真实性负责。

2. 病历应使用规范的医学术语，避免模糊不清或过于简略的表述。

3. 所有数据和信息必须真实可靠，不得伪造或篡改。

二、病历内容的具体要求

1. 主诉：需明确患者的主要症状及其持续时间。

2. 现病史：详细描述患者的发病过程、诊治经过及目前状况。

3. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等重要信息。

4. 体格检查：全面记录患者的身体检查结果，特别是与疼痛相关的部位。

5. 辅助检查：提供必要的影像学、实验室检查结果。

6. 诊断：基于以上资料做出准确的临床诊断。

7. 治疗计划：制定合理的治疗方案，并说明理由。

8. 手术记录（如适用）：详尽记录手术过程中的关键步骤。

9. 护理记录：配合医生完成相关护理工作并做好记录。

10. 出院指导：给予患者出院后的注意事项以及后续随访安排。

三、病历审核流程

1. 科室内部初审：主治医师对本科室所有出院病历进行初步审查，发现问题及时修正。

2. 医务部复核：医务部定期抽取部分病历进行复核，确保符合标准。

3. 不合格病历处理：对于未达标的病历，要求限期整改；情节严重者将追究责任。

四、奖惩措施

1. 对于表现优秀的科室和个人予以表彰奖励；

2. 对违反规定的人员视情节轻重给予批评教育直至行政处罚。

五、培训与考核

定期组织全院医护人员参加病历书写培训班，通过理论考试与实践操作相结合的方式提升整体水平。

六、其他事项

1. 各级医务人员务必高度重视此项工作，将其作为日常工作的重点之一；

2. 鼓励创新思维，在保证质量的前提下探索更加高效便捷的工作方法；

3. 如遇特殊情况可向相关部门申请特殊处理。

以上规定自发布之日起施行，请全体职工严格遵守执行。希望通过大家共同努力，能够不断提高我院疼痛科住院病历的整体质量，为广大患者提供优质高效的医疗服务。