日期：_________
时间：_________
地点：_________
咨询师：_________
来访者：_________
基本信息
- 姓名：_________
- 性别：_________
- 年龄：_________
- 职业：_________
- 联系方式：_________
主诉
来访者描述的主要问题或困扰：
_________
现病史
1. 问题的起始时间及背景：
_________
2. 问题的发展过程：
_________
3. 当前症状的表现：
_________
4. 是否有相关的既往病史或治疗经历：
_________
家族史
家族中是否有类似的心理健康问题或其他疾病史：
_________
心理评估
情绪状态：
- 情绪是否稳定？
_______
- 是否存在焦虑、抑郁等情绪障碍？
_______
行为表现：
- 日常生活是否受到影响？
_______
- 是否有异常行为或习惯？
_______
认知功能：
- 思维是否清晰？
_______
- 是否存在认知偏差或错误观念？
_______
初步诊断
根据来访者的描述和初步评估，初步诊断为：
_________
咨询目标
1. 短期目标：
_______
2. 长期目标：
_______
咨询计划
1. 咨询频率：每周_________次
2. 每次咨询时长：_________分钟
3. 使用的技术或方法：
_______
备注
其他需要特别记录的
_________
签字确认
咨询师：_________
来访者：_________
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以上内容为心理咨询记录表的标准模板，可根据实际情况进行调整和补充。
